Chestionar medical pentru prezentare și înregistrare/înregistrare tele

Practică pentru stimularea imunitară naturistă Albrecht-R. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, 32130 Enger-Westerenger Chestionar medical pentru prezentare și înregistrare/înregistrare la distanță A) Numele personal: Prenume: Data nașterii: Stare civilă: Copii? Număr, vârstă: ocupație/fostă. Asigurarea dumneavoastră de sănătate. B) Adresă/Oraș: Stradă: Cod poștal: Naționalitate: Tel.: Fax: E-mail: Începutul d. Boală (zona zoster, capul, fața): localizare/locul exact de apariție pe corp: erupție cutanată vindecată de când: durere/nevralgie de când: C) informații despre nevralgia post-zoster * * nevralgie după zona zoster Descrieți cât mai exact posibil durerea sau nevralgia postherpetică (PZN). (Continuare pe pagina următoare) - 2 -

(Continuare) Despre sănătate - Chestionar de prezentare/admitere, pagina - 2 -. Ce medicamente (analgezice etc.) luați pentru nevralgia post-herpetică/PZN? Care, cât și cât de des? Ați/ați primit morfină sau opiacee? Care? D) Informații privind încercările anterioare de terapie 1.) Acțiuni ale medicului de familie: Medicație prescrisă: De la: la: Succesul tratamentului? 2.) Spitalizare: Numele clinicii: Tipul terapiei: Succesul tratamentului? Mai multe spitalizări datorate brâului, capului sau trandafirului facial sau PZN: Durata tratamentului în spitale în general: Evaluare generală: De la: la: - 3 -

Despre sănătate - introducerea/admiterea chestionarului, pagina - 3-3.) Alți terapeuți: Descrierea terapiilor: succesul măsurilor? Ce costuri ați plătit în mod privat până acum pentru tratamentul nereușit al nevralgiei de zona zoster sau herpes zoster? Aproximativ. Euro E) Informații despre starea ta de sănătate Vârstă: Sex: Înălțime: Greutate: Tensiune arterială: Ce boli din copilărie ai avut? Ce boli grave ați avut - și când? - care sunt considerate acum vindecate *? Operațiuni? Ce fel și când? ai o dizabilitate? Eventual. legat de vârstă? Aveți nevoie de un însoțitor sau de ajutor din partea noastră? * de exemplu. Tuberculoza, cancerul, leucemia etc. - al patrulea -

Sănătate - Prezentare chestionar/admitere, pagina - 4 - F) Informații despre bolile dvs. actuale De ce boli suferiți în prezent (în afară de zona zoster/nevralgia postherpetică)? (De exemplu: diabet zaharat 180 mg%, ce tip? I sau II? Sau hipertensiune arterială 190/110, prostatită, reumatism, migrene, dureri de spate, crize de anxietate, insomnie etc.) Valori și data primei apariții! Evitați anchetele - vă vor întârzia admiterea! 1) Indicarea afecțiunilor fizice sau a bolilor. 1a) Luați vreun medicament pentru asta? Care anume, cât de des și cât. 2) Suferiți de vreo boală mintală? Care sunt? Sunteți în tratament regulat cu acesta. 2a) Ce medicamente sunt prescrise pentru acest lucru? Pe care le luați de fapt? - al 5-lea -