Profilaxia miopiei

Prevenirea miopiei

Lagrиze, Wolf A .; Schaeffel, Frank

Fundal: Rata miopiei a crescut în întreaga lume în ultimele decenii. Principala cauză este schimbarea comportamentului vizual, de învățare și de agrement. Prin urmare, se pune întrebarea cu privire la măsurile care pot fi luate pentru a reduce riscul de miopie și progresia acesteia. Pe de o parte, acest lucru ar reduce frecvența și amploarea miopiei și, pe de altă parte, ar reduce riscul de boli secundare care amenință vederea.

Metodă: O căutare selectivă a literaturii a fost efectuată în Medline/PubMed.

Rezultate: Riscul de miopie este redus prin expunerea la lumina zilei și crescut prin activitate la distanțe vizuale scurte. Raportul de probabilitate pentru apariția miopiei este crescut cu un factor de 5 cu expunere scăzută la lumina zilei și crește cu un factor de până la 16 datorită unui grad ridicat suplimentar de muncă strânsă. Două metaanalize și un studiu clinic randomizat amplu din Asia arată că progresia miopiei poate fi redusă cu până la 0,71 dioptrii prin administrarea de picături oftalmice de atropină pe o perioadă de observație de 2 ani în concentrații care sunt în mare parte lipsite de efecte secundare. La doze mai mari, progresia după terminarea terapiei a fost mai puternică decât în grupul placebo. Această terapie este o utilizare off-label. Un efect comparativ mai slab asupra progresiei a fost arătat pentru corecțiile optice multifocale, care includ un al doilea plan de focalizare pentru corectarea razei de apropiere.

Concluzie: Sunt disponibile acum măsuri farmacologice și optice eficiente pentru a reduce progresia miopiei. Creșterea miopiei sugerează implicarea medicilor pediatri, a părinților și a școlilor pentru a influența factorii de risc precum lipsa luminii de zi și munca strânsă, în special pe fondul utilizării sporite a mediilor digitale.

Miopia este cea mai frecventă deficiență de vedere în ochii tinerilor. Deoarece globul ocular este prea lung (grafic), focalizarea optică este în fața retinei. Din acest motiv, obiectele care sunt departe sunt afișate în afara focalizării, în timp ce cele din apropiere sunt afișate în focalizare. Miopia este compensată de ochelari concavi sau lentile de contact și poate fi corectată în cazuri selectate prin proceduri chirurgicale, prin care optica este influențată, dar nu și lungimea globului ocular. Miopia începe de obicei la vârsta școlară elementară. Progresia lor se încheie în medie după pubertate și progresează numai după vârsta de 25 de ani în cazuri excepționale (1).

Pentru partea clinică, o căutare Medline/PubMed cu timp nelimitat a fost efectuată pe 13 februarie 2017. Termenii MeSH au fost „Miopie/prevenire și control, Atropină, lentile” și „Lumina soarelui”. În afară de prima, au fost legate de „SAU”. Rezultatul a fost legat de primul termen prin „ȘI”. Au rezultat 126 de citate. Apoi, a fost efectuată o căutare de text cu „Controlul miopiei ȘI [atropină SAU lentile SAU lumina soarelui]” pentru lucrări publicate după 01/01/2016, care a dus la 40 de citări suplimentare.

În 2015, a fost raportat în revista Nature că prevalența miopiei în metropole din Asia de Sud-Est a crescut de la aproximativ 20% în anii de după cel de-al doilea război mondial la peste 80% astăzi (2). Astfel de schimbări nu pot fi explicate doar de factori genetici, ci pot fi interpretate doar ca o capacitate remarcabilă a sistemului vizual de a se adapta la condițiile de mediu în schimbare, și anume la o schimbare a obiceiurilor de vizionare de la departe la aproape și de la deschise la camere închise. În același an, Consorțiul European pentru Epidemiologia Ochilor (E3) a publicat date de prevalență care arată, de asemenea, o creștere semnificativă în Europa de 15% la 75 de ani, 34% la 50 de ani și 46% la 25 de ani (3). Nu există date europene privind copiii și adolescenții care sugerează în prezent o creștere suplimentară.

În 2016 a fost publicată o meta-analiză care prevede dezvoltarea până în 2050 (Tabelul 1). La nivel mondial, rata va fi de 50%, proporția cu miopie ridicată (0,02% va fi relevantă (31).

După 2 ani de tratament cu atropină 0,01%, studiul ATOM-2 raportează o dilatație pupilară medie de 1,1 mm și o reducere a acomodării de 4,9 D (interval normal de acomodare la vârsta de aproximativ 15 D), care sunt clasificate ca fiind irelevante clinic. a devenit (28). Prin urmare, efectele secundare pot fi clasificate drept minore, chiar dacă copiii individuali raportează în mod repetat tulburări vizuale în timpul terapiei. Sunt absolut necesare studii clinice randomizate suplimentare pentru a stabili mai bine acest concept terapeutic, în special la o populație caucaziană, pentru a putea elabora ghiduri bazate pe dovezi.

Mecanismele prin care atropina inhibă dezvoltarea miopiei sunt slab înțelese. Atropina se leagă în general de toate subtipurile de receptor muscarinic (M1 - M5). La mamifere, constricția pupilei și apropierea cazării sunt controlate prin intermediul receptorului M3, motiv pentru care atropina declanșează foarte eficient cicloplegia pe termen lung. La pui, însă, aceste funcții sunt mediate de receptori nicotinici, astfel încât acomodarea și răspunsul pupilar sunt menținute după administrarea de atropină. Deoarece atropina inhibă creșterea axială a ochiului la găini, poate fi exclus un rol de acomodare (32).

Pentru a inhiba miopia, cu toate acestea, în general sunt necesare doze mult mai mari de atropină decât s-ar fi așteptat din curbele de legare a receptorilor. Prin urmare, presupunerea este că atropina nu inhibă deloc miopia prin mecanisme muscarinice. Legarea acestuia de receptorii alfa2-adrenergici ar putea fi relevantă, printre altele. Alți agoniști care se leagă în primul rând de receptorii alfa2-adrenergici sunt la fel de eficienți în inhibarea miopiei.

Mai mult, s-a arătat în modelul animal al puiului că transmițătorul gazos de oxid nitric trebuie să fie disponibil în retină, astfel încât atropina să își poată desfășura efectul de inhibare a miopiei: Dacă sinteza oxidului nitric este inhibată, atropina își pierde efectul (33). La fel ca dopamina, oxidul nitric reprezintă un semnal luminos pentru retină. Receptorii adrenergici controlează, de asemenea, activitatea enzimei cheie pentru sinteza dopaminei, tirozin hidroxilaza și, astfel, conținutul de dopamină al retinei. Deoarece dopamina este, de asemenea, un semnal luminos pentru retină, atropina pare să transmită un semnal luminos retinei prin oxid nitric (NO), precum și prin dopamină (33).

Experimentele pe animale au arătat că creșterea pleoapelor este inhibată atunci când imaginea se află în fața retinei și este accelerată atunci când se află în spatele ei. Deoarece retina controlează creșterea polului posterior pe întregul câmp vizual, focalizarea este importantă și în periferia câmpului vizual (34). Cazarea, pe de altă parte, este controlată aproape exclusiv de fovea și mută coaja imaginii în mod omogen pe întregul câmp vizual (35). Ambii factori determină claritatea imaginii și explică de ce lipsa corecției încetinește dezvoltarea miopiei. În plus, retina poate determina poziția medie cu mai multe planuri focale simultane (ca și în cazul lentilelor de contact multifocale [KL]) și poate regla creșterea în consecință (36).

Anstice și colab. s-a constatat la 40 de copii miopi între 11 și 14 ani că KL multifocală a redus progresia de la 0,7 D/an la 0,4 D/an comparativ cu KL normal (37). Lam și colab. au examinat 128 de copii miopi între 8 și 13 ani. Cu KL monofocal progresia a fost de 0,4 D/an, cu KL multifocal 0,3 D/an (38). Aller și colab. a constatat o progresie de 0,8 D/an cu CL normală și 0,2 D/an cu CL multifocală la 86 de copii miopi și adolescenți cu vârste cuprinse între 8 și 18 ani (39). Studiile clinice controlate cu lentile de contact confirmă un corp solid de dovezi.

O creștere a miopiei se observă la nivel mondial, care se datorează în mare parte schimbărilor obiceiurilor de vizionare și expunerii la lumină. Țările asiatice sunt pionieri aici. În 2016, a fost publicată o meta-analiză a posibilelor măsuri de reducere a progresiei miopiei, care a primit multă atenție și s-a bazat pe o căutare în Medline, EMBASE, Registrul Cochrane, Registrul OMS și baza de date Clinical Trials (40). Din 2.435 de publicații, au fost identificate 30 de lucrări adecvate pentru analiză. Cele mai puternice efecte s-au găsit pentru intervențiile farmacologice cu picături oftalmice de atropină. Tabelul 2 rezumă diferențele de progresie în comparație cu ochelarii standard și tratamentele placebo.

Pentru practica clinică, trebuie remarcat faptul că 0,01% picături de ochi cu atropină sunt în prezent probabil cea mai sensibilă formă de reducere a progresiei, dar reprezintă o terapie nerambursabilă off-label. Nu se știe până la ce vârstă are sens tratamentul cu picături oftalmice cu atropină, cât timp trebuie efectuată terapia și care este evoluția ulterioară după terminarea terapiei. De asemenea, nu este dovedit dacă un tratament cu atropină ar putea fi util ca măsură preventivă pentru a preveni miopia ulterioară - așa cum s-a arătat pentru factorul luminii de zi.

mulțumire
Mulțumim Dr. Anette Blьmle de la Centrul Cochrane al Clinicii Universitare din Freiburg pentru sprijinul său în cercetarea literaturii și Dr. Susanne Lagrиze și prof. Michael Bach, Freiburg, pentru recenzia critică a manuscrisului.

Prof. Lagrice a primit rambursarea taxelor de congres și a cheltuielilor de călătorie, precum și a taxelor de curs de la MedUpdate și Alcon.

Prof. Schaeffel declară că nu există niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luată: 3 aprilie 2017, versiunea revizuită acceptată: 2 iunie 2017

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Wolf A. Lagrиze,
Clinica de oftalmologie
Killianstrasse 5
79106 Freiburg
[email protected]

Cum să citez
Lagrиze WA, Schaeffel F: Prevenirea miopiei.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 575-80. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0575