Hemocromatoza ereditară

Creat de: Albina Nowak, Pierre-Alexandre Krayenbühl, Uwe Beise Ultima revizuire: 10/2020 Ultima schimbare: 10/2020

ereditară

conţinut

Actualizare 10/2020

  • Ghidul a fost complet verificat pentru a se asigura că este actualizat
  • Nu există modificări relevante pentru practică în diagnosticul și tratamentul hemocromatozei ereditare (HH)
  • Noi perspective
    • Vârsta înaintată la diagnostic este principalul factor în dezvoltarea carcinomului hepatocelular pe termen lung (-> Capitolul 1)
    • Creșterea nivelului ALT/GPT și, în același timp, a artropatiei MCP 2 + 3 sunt semne HH deosebit de sensibile și specifice care pot direcționa utilizatorul către diagnosticul corect chiar și în stadiile incipiente ale bolii (-> Capitolul 4).

1. Definiție și epidemiologie (1-5)

  • Hemocromatoza ereditară (HH) este o boală de stocare autozomală recesivă care poate duce la depuneri pronunțate de fier în diferite organe, în special în ficat
  • Aproape toate hemocromatozele primare (ereditare) sunt cauzate de o mutație a genei HFE. Au fost descrise peste 20 de mutații ale genei HFE. Mutația genei HFE C282Y este deosebit de relevantă din punct de vedere clinic
    • C282Y homozigot (C282Y/C282Y): 86% din cazuri în CH
    • Heterozigoți C282Y și H63D (= heterozigoză compusă): formă rară, ușoară (4% în CH)
    • H63D homozigot: Foarte rar, formă ușoară
    • Alte constelații de mutație genică HFE nu predispun la creșterea aportului de fier
    • Formele de HH care nu sunt asociate cu HFE sunt rare.
  • Prevalență: 5/1.000 pentru forma homozigotă, dar penetranta este scăzută
  • Manifestarea specifică de gen (fenotip) a HH:
    Bărbați: femei = 5-10: 1
  • Aproximativ 38-50% dintre pacienții cu mutație C282Y dezvoltă supraîncărcare cu fier, iar aproximativ 10-33% dezvoltă boală asociată HH. Cu toate acestea, datele nu sunt foarte fiabile (2, 3)
  • Vârsta înaintată la diagnosticarea hemocromatozei este principalul factor în dezvoltarea carcinomului hepatocelular pe termen lung (7)
  • Consumul de alcool este principalul factor de risc pentru dezvoltarea hepatopatiei la pacienții cu hemocromatoză. Alți factori de risc importanți sunt hepatita B și C.

2. Fiziopatologie (1, 4)

  • Cauza HH este expresia defectuoasă a proteinei HFE pe hepatocite. Proteina HFE se leagă în mod normal de receptorul transferinei și determină preluarea transferinei și fierului de către ficat. În hemocromatoza HFE, această legare este insuficientă și duce la o defalcare prematură a complexului de transferină HFE. În consecință, ficatul primește informații insuficiente despre încărcătura de fier din sânge și nu poate activa producția de hormon hepatic de fier (hepcidin), ceea ce ar duce la o reducere a absorbției de fier în intestin și la eliberarea de fier din sistemul reticuloendotelial.
  • În funcție de severitate, absorbția de fier intestinal, care este de până la 2-4 ori crescută (corespunzătoare acumulării de până la 1 g/an), poate duce la o supraîncărcare progresivă a fierului în celulele parenchimului diferitelor organe - în special în ficat și articulații, Pancreas, inimă și hipofiză.

A 3-a clinică (1, 6)

  • Majoritatea pacienților încep să simtă simptome între 40 și 60 de ani. Simptomele pre-menopauzei sunt neobișnuite la femei, deoarece există o anumită protecție împotriva pierderii de fier în timpul menstruației și sarcinii.

Simptome

  • Oboseală, dureri abdominale superioare
  • Artralgia și osteoartrita, în special a articulațiilor metacarpofalangiene II și III, a articulației gleznei și a încheieturii mâinii. Condrocalcinoza secundară este, de asemenea, posibilă.

  • Hiperpigmentare v. A. în locuri expuse soarelui
  • Hepatomegalie
  • Diabetul zaharat
  • Impotență (hipogonadism secundar> primar)
  • Cardiopatie cu posibile aritmii cardiace

4. Diagnostic

Grupuri țintă

Screeningul de laborator pentru HH trebuie efectuat la următorii pacienți

În caz de boală sau anomalii de laborator

    Valorile hepatice crescute neclare (creșterea transaminazei în HH în mare parte 45% și feritina la bărbați> 200 ng/ml, la femei> 150 ng/ml confirmă suspiciunea de HH. Saturația Tf> 60% la bărbați și> 50% la femei este un diagnostic fiabil.

Înștiințare: La pacienții mai tineri saturația Tf poate fi deja crescută, dar feritina este încă normală. Saturația Tf este dependentă de dietă și este supusă unui ritm circadian puternic. De cele mai multe ori, totuși, fierul la pacienții cu hemocromatoză ereditară este peste normă (> 28 μmol/l), iar transferrina este sub normă (CRP, ALT/GPT

  • Transaminaze: De obicei, valorile ALT/GPT sunt crescute.

    • Dacă examinarea de laborator confirmă suspiciunea de HH, a Genotiparea HFE realizat prin PCR. Pentru aceasta ar trebui să existe o declarație de consimțământ din partea pacientului.
      Notă: Declarația nu mai este necesară de către laboratoare.

    Biopsie hepatică/fibroscan

    • În cazul valorilor feritinei> 1000 μg/l și a valorilor crescute ale transaminazelor, acest lucru ar trebui luat în considerare pentru a determina gradul de fibroză, deoarece riscul de HCC este semnificativ crescut în cazul fibrozei pronunțate și al cirozei și al examenelor ecografice unite și se determină alfa-fetoproteina (AFP).
    • Dacă biopsia hepatică este prea riscantă sau nu se dorește, se poate efectua un fibroscan, prin care biopsia hepatică poate face o predicție mai bună a întinderii fibrozei decât fibroscanul.

    Determinarea concentrației de fier în ficat utilizând RMN

    Notă: Cu această constelație, NASH (sindromul metabolic) sau consumul de alcool trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial.

    Alte clarificări

    • În funcție de clinică: Dacă există indicații de endocrinopatie -> clarificați axele hormonale, în special testosteronul. În cazul transaminazelor crescute: determinarea localizării funcției hepatice, în special a alfa-fetoproteinei (AFP)
    • Determinați starea hepatitei, dacă este negativă -> vaccinare
    • Sonografia abdomenului
    • IRM ficat (HCC, morfologie hepatică)
    • Ecocardiografie, ECG cu anamneză cardiacă/clinică
    • Radiografie convențională a articulațiilor afectate.

    Screening (moștenire autosomală recesivă)

    • Frații, partenerii multor copii -> la vârsta de 18 ani și peste, determină saturația transferului și feritina
    • La purtătorii genetici homozigoti, feritina trebuie verificată anual dacă valoarea feritinei crește peste intervalul normal la fiecare șase luni.

    5. Terapie (1, 6, 10)

    Flebotomie

    Terapia prin sângerare este tratamentul la alegere. În cazul hemocromatozei confirmate genetic, tratamentul trebuie început atunci când nivelurile de feritină sunt crescute (bărbați> 300 μg/l, femei> 200 μg (10).

    Notă: Abaterea de la aceasta, z. Uneori sunt acceptate și valori țintă ale ferriitinei de până la 150 μg/l.

    • Terapia inițială de scurgere a sângelui o dată pe săptămână cu retragerea a 450-500 ml sânge integral (care elimină aproximativ 250 mg fier), cu valori foarte ridicate ale feritinei la fiecare 5 zile
    • Asigurați-vă că sunteți bine hidratat și nu faceți prea multă mișcare în aceeași zi
    • Terapie de întreținere: 3-6 flebotomii/an sunt de obicei suficiente.

      Ferritin la fiecare 3 sânge, hemoglobină verifica mai des. Creșteți intervalul în anemie.

    Înștiințare: Dacă feritina nu crește chiar și fără vărsare de sânge, trebuie luată în considerare sângerarea ocultă (de exemplu, colon ca).

    Eficacitatea/beneficiul terapiei

    • Terapia cu scurgere de sânge ameliorează simptome precum oboseala și durerile abdominale superioare și normalizează parametrii de laborator (de exemplu, transaminaze sau glucoză)
    • Afectarea manifestă a organelor este doar parțial reversibilă, durerile articulare în general nu răspund la terapia prin sângerare.

    • Depinde în mare măsură de severitatea afectării organelor, în special a ficatului
    • Cu fibroză hepatică pronunțată sau ciroză, speranța de viață este scurtată, dar altfel normală (9).

    nutriție

    • Nu este necesară o dietă specială, cu conținut scăzut de fier. Terapia prin sângerare și o dietă echilibrată oferă cel mai bun punct de plecare pentru sănătate
    • Nu consumați exces de carne roșie, organe (conține mult fier), suplimente de vitamina C (îmbunătățește absorbția fierului din intestine) și vin alb
    • Nu trebuie luate suplimente multivitaminice care conțin fier.

    6. Literatura

    1. Krayenbühl și colab.: Hemocromatoză (hemocromatoză ereditară, „primară”). Practica 2007; 96: 2029-2036.
    2. Allen KJ și colab.: Boala legată de supraîncărcarea fierului în hemocromatoza ereditară HFE. N Engl J Med. 2008; 358 (3): 221.
    3. Olynyk JK, și colab.: Evoluția hemocromatozei ereditare netratate la populația Busselton: un studiu de 17 ani. Mayo Clin Proc. 2004; 79 (3): 309.
    4. Schrier SL, Bacon BR: Manifestări clinice și diagnostic de hemocromatoză ereditară. Uptodate 09/2020
    5. Wood MJ, și colab.: Cofactori clinici și fibroză hepatică în hemocromatoza ereditară: rolul diabetului zaharat. Hepatologie. 2012 septembrie; 56 (3): 904-11.
    6. Bacon BR, și colab.: Diagnosticul și gestionarea hemocromatozei: ghid de practică 2011 de către Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice. 2011; 54 (1): 328.
    7. Nowak A, Giger RS, Krayenbuehl PA: vârsta superioară la diagnosticarea hemocromatozei este cel mai puternic predictor al apariției carcinomului hepatocelular în cohorta elvețiană de hemocromatoză: un studiu prospectiv longitudinal de observație. Medicină (Baltimore). 2018 octombrie; 97 (42): e12886. doi: 10.1097/MD.0000000000012886)
    8. Whitlock EP, și colab.: Screening pentru hemocromatoza ereditară: o revizuire sistematică pentru S.U.A. Grupul operativ Servicii preventive. Ann Intern Med. 2006; 145 (3): 209.
    9. Niederau C, și colab.: Supraviețuirea și cauzele morții la pacienții cirotici și necirotici cu hemocromatoză primară. N Engl J Med. 1985; 313 (20): 1256.
    10. Pietrangelo A și colab.: Ghiduri de practică clinică EASL pentru hemocromatoza HFE. J Hepatol. 2010 iulie; 53 (1): 3-22.
    11. Bacon BR: Managementul și prognosticul hemocromatozei ereditare. UpToDate, 09/2020.

    7. Amprenta

    editor
    Dr. med. Felix Huber

    redactie (responsabil)
    Dr. med. Uwe Beise

    Autori
    PD Dr. med. Albina Nowak
    PD Dr. med. Pierre-Alexandre Krayenbühl
    Dr. med. Uwe Beise

    Această orientare a fost elaborată fără influență externă. Nu există dependențe financiare sau legate de conținut de industrie sau alte instituții sau grupuri de interese.

    ghidurile mediX conțin recomandări terapeutice pentru simptome specifice sau situații de tratament. Cu toate acestea, fiecare pacient trebuie tratat în funcție de circumstanțele sale individuale.

    liniile directoare mediX sunt elaborate și verificate cu mare atenție, dar asociația mediX nu își asumă nicio răspundere pentru corectitudinea - în special a informațiilor de dozare.

    Asociația mediX este o fuziune de rețele medicale și medici din Elveția.
    Asociația MediX, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich

    mediX informează - actualizări privind epidemia de coronavirus

    Epidemia de coronavirus ne prezintă tuturor provocări majore.

    Prin urmare, mediX a decis să furnizeze informații despre evoluțiile actuale și să răspundă la întrebări importante care ne vin din practică. Informațiile sunt actualizate constant.