Vindecarea în pragul morții

Când anesteziștii Thomas Kiefer și Peter Rohr au întâlnit-o pentru prima dată pe fată în 1989, ea era profund disperată. Tânăra de 16 ani a căzut în timp ce patina cu role și și-a strâns mâna - o accidentare aparent inofensivă. Dar, în loc să se calmeze, durerea se înrăutățise și se răspândise pe umăr în decurs de jumătate de an. Diagnosticul: CRPS, o boală pe cât de nedumeritoare pe atât de chinuitoare.

CRPS reprezintă sindromul durerii regionale complexe și este un fenomen slab înțeles care apare într-un estimat din 100 de leziuni. Un os rupt sau ceva la fel de simplu ca un genunchi deschis, îl poate declanșa. Rana originală se vindecă, dar durerea rămâne și crește până la intensitatea arsurii. Membrul afectat se umflă adesea permanent și este uneori atât de sensibil la atingere încât unii pacienți își taie găuri în plapumă, deoarece chiar și contactul ușor cu cearșaful este insuportabil. Această afecțiune poate dura de la luni la ani.

Medicii suspectează că CRPS este un fel de reprogramare a sistemului nervos care face ca sinapsele nervilor de procesare a durerii să înceapă să tragă fără niciun motiv. „Semnalul durerii funcționează fără un stimul extern, este decuplat de acesta”, explică Kiefer, care lucrează la Spitalul Universitar din Tübingen și se ocupă de CRPS de ani de zile.

De ce apare deconectarea este un mister, dar durerea poate deveni atât de mare încât pacienții iau în considerare amputarea membrului afectat sau chiar sinuciderea. Tânărul de 16 ani „a fost pe punctul de a fi foarte nefericit”, spune Kiefer. Medicația, kinetoterapia și celelalte tratamente standard nu au ajutat. Și astfel cei doi anesteziști au îndrăznit să adopte o abordare complet nouă - au pus-o pe fată într-o comă artificială.

Coma artificială este o terapie ciudată în medicina modernă. Pentru laici, inițial pare de-a dreptul ilogic. De obicei, se așteaptă ca tratamentul medical să readucă pacientul la sănătate cât mai repede posibil. Cu toate acestea, o comă artificială pare să-l împingă în direcția opusă. „Coma este cel mai scăzut nivel de conștiință din creier. Reprezintă ultima etapă înainte de moarte ”, scrie Mihai Dimancescu, președintele Asociației Coma Recovery din SUA. Dacă cineva își imaginează conștiința umană ca nuanțe de culoare roșie, atunci concentrarea de veghe - de exemplu atunci când lucrează - ar fi un roz pal atât de mare încât ar părea aproape alb. O comă, pe de altă parte, apare atât de roșu închis „încât abia îl poți distinge de negru”, spune Dimănescu.

A pune un pacient într-o astfel de stare poate fi minunat, chiar și pentru medici. „Vă deplasați în limita absolută”, spune Joachim Hoyer, specialist în boli de rinichi și medicină de terapie intensivă la Clinica Universitară Marburg. El este unul dintre medicii care au luptat pentru viața a trei pacienți în 2005 - au fost diagnosticați cu rabie după un transplant de organe. Pentru a face acest lucru, echipa lui Hoyer a pus beneficiarul rinichilor, un bărbat în vârstă de 45 de ani, în cele mai profunde dintre toate virgulele posibile. A lovit zero pe ceea ce este cunoscut sub numele de Glasgow Scale, pe care medicii îl folosesc pentru a măsura nivelurile de inconștiență. „Undele cerebrale ale pacientului erau abia distinse de cele ale unei persoane moarte pentru creier”, își amintește medicul de terapie intensivă.

Medicii sperau să protejeze creierul vârstei de 45 de ani de virusul rabiei într-un mod care atacă în mod specific celulele nervoase. În același timp, medicamentele ar trebui să ajute corpul bărbatului să învingă agentul patogen. Probabil datorită acestei metode, o femeie americană de 15 ani a supraviețuit rabiei în 2004 - prima dată când o persoană care nu fusese vaccinată reușise. Pacientul Marburg a murit, totuși, la fel ca și ceilalți doi pacienți bolnavi de transplant - posibil pentru că mijloacele pe care trebuiau să le ia pentru a suprima apărarea imună împotriva noilor lor organe și-au privat corpurile de șansa de a lupta eficient împotriva virusului.

Acest lucru este diferit de terapia cu comă a lui Rohr și Kiefer: pacientul ei a stat în secția de terapie intensivă timp de cinci zile, până când anestezistii au lăsat-o să revină în conștiință. „S-a trezit și nu a avut dureri”, spune Kiefer. „Și a rămas așa până în ziua de azi”.

Dar ce este coma și ce face pentru a explica o astfel de vindecare miraculoasă?

Rabia și CRPS sunt doar cele mai recente dintr-o lungă serie de utilizări pentru coma artificială pe care medicii le-au descoperit în ultimul sfert de secol. Lista variază de la leziuni ale craniului la malarie, accidente vasculare cerebrale și atacuri epileptice până la operații deosebit de grave.

Primul ministru israelian Ariel Sharon a fost pus în comă după accidentul său vascular cerebral, la fel ca Randal McCloy, minerul care a fost singurul care a supraviețuit exploziei de la Sago Mine din Pennsylvania iarna trecută. Ruben Contreras, boxerul mexican cu greutate de muște, care a întrerupt o luptă cu nasul sângerat în mai 2005 și la scurt timp după aceea a căzut cu convulsii, a fost de asemenea trimis în inconștiență artificială, la fel ca frații gemeni din Egipt, care crescuseră împreună la cap în 2003 și care se aflau în au fost separate după o operațiune de 34 de ore.

„Coma artificială este un tratament absolut obișnuit astăzi”, spune Stefan Schwab, directorul Clinicii Neurologice de la Universitatea din Erlangen. El suspectează că, în unele spitale, fiecare pacient cu douăzeci de accidente vasculare cerebrale este plasat sub anestezie pe termen lung. Ocazional se citește chiar și cazuri în care a fost indusă o comă pentru a facilita retragerea medicamentului sau pierderea în greutate în cazul supraponderalității.

„Coma” provine din greacă și înseamnă „somn profund”. Dar, în principiu, este o perturbare gravă a funcției cerebrale. Cu aproximativ 85% din masa creierului, cerebrul este cea mai grea dintre cele trei structuri care alcătuiesc organul nostru de gândire. Celelalte două sunt:

• cerebelul, important pentru coordonarea mișcării și

• tulpina creierului, care stabilește conexiunea cu coloana vertebrală și astfel controlează funcțiile vitale centrale, cum ar fi ritmul cardiac, tensiunea arterială și respirația. Nu veți fi incapacitat în comă artificială.

Cerebrul nu este responsabil doar de inteligență, logică, amintiri și sentimente, ci este și sediul conștiinței. Ce anume se află în spatele acestui termen nu a fost încă clarificat. Conștiința pare să se bazeze pe o coordonare complexă a impulsurilor nervoase din mai multe regiuni, inclusiv talamusul și cortexul cerebral. În funcție de concentrare, visare sau somn, dansul sensibil al semnalelor se schimbă. Granițele dintre state sunt fluide.

Pentru a rămâne conștient, presiunea, temperatura, pH-ul, conținutul de oxigen și aportul de nutrienți al creierului trebuie să se încadreze în anumiți parametri. Factori negativi, cum ar fi meningita, o tumoare, lipsa de oxigen, hipoglicemie sau hipoglicemie severă sau traume severe la nivelul capului pot tulbura echilibrul - și pot provoca întreaga rețea să se prăbușească ca un computer care se prăbușește. Coma care urmează poate fi salvatoare de vieți.

O persoană grav rănită într-un accident de circulație, de exemplu, suferă adesea de o durere atât de severă încât reacțiile de stres și frică asociate ar putea pune viața în pericol. O comă oprește conștiința, ameliorând frica de moarte și permițându-vă să continuați să respirați chiar dacă provoacă agonie. „Coma are o funcție de protecție”, spune Hoyer.

Are și efect vindecător? În 1927, un tânăr doctor polonez pe nume Manfred Sakel, care lucra atunci într-un spital pentru bolnavi mintali din Berlin, a observat că pacienții cărora le-a injectat insulină au căzut scurt în comă și s-au trezit cu o minte mult mai clară. Sakel a speculat că „hibernarea” forțată a acumulat energie în celulele nervoase, care părea să se recupereze. Împreună cu noua terapie cu electroșoc, coma de insulină a fost considerată un pas major înainte în tratamentul bolnavilor mintali, care până atunci au fost în mare parte închiși în instituții fără perspectivă de recuperare. Până la descoperirea medicamentelor psihotrope decenii mai târziu, mii de pacienți - în principal schizofrenici - au fost plasați în comă de insulină timp de șase până la zece ore.

Comparativ cu inconștiența pe care medicii o induc astăzi cu narcotice precum barbituricele, comatele de insulină erau destul de plate. Profesioniștii din domeniul medical determină profunzimea unei comă pe baza răspunsului pacientului la stimuli externi. În comă profundă, deoarece medicii folosesc ocazional pentru epileptice, elevii nu se mai contractă în lumină, pacientul nu prezintă nicio reacție la durere și nu încearcă să o combată.

Într-o astfel de inconștiență profundă, funcțiile fundamentale ale corpului, cum ar fi digestia, există încă, dar pacientul este ventilat artificial și trebuie alimentat printr-un tub gastric sau intravenos. El se află de obicei în secția de terapie intensivă, unde aparatele îi monitorizează bătăile inimii, tensiunea arterială și alte funcții ale corpului în permanență. O mașină EEG măsoară undele sale cerebrale, astfel încât medicii să poată ajusta cantitatea de medicamente care provoacă comă. „Dacă valurile s-au lăsat prea mult, am redus doza - și ai putea vedea valurile revenind”, își amintește Hoyer, pacientul cu rabie.

Teoriile cu privire la motivul pentru care o comă artificială ajută pacienții sunt aproape la fel de diverse ca domeniile de aplicare:

• În cazul infecțiilor precum malaria, „hibernarea” ar trebui să permită organismului să își pună toată energia în apărarea împotriva agentului patogen.

• În convulsiile epileptice, coma este uneori singura modalitate de a calma celulele nervoase care trag convulsiv.

• În cazul accidentelor vasculare cerebrale și al traumatismelor craniene, factorul decisiv este acela că o comă reduce metabolismul din creier cu 50 până la 70%.

„Principala problemă după un accident vascular cerebral este umflarea”, spune neurologul Schwab. La fel ca o gleznă reprezentată, creierul rănit devine „gros”, dar pentru că este închis în jur de craniu, se poate acumula cu ușurință o presiune periculoasă. Vasele de sânge sunt stoarse și alimentarea cu oxigen poate fi blocată. Fără oxigen, totuși, celulele creierului mor după un timp scurt - iar daunele care apar în consecință sunt adesea mai periculoase decât trauma inițială. spune Schwab.

Cu toate acestea, nu se poate testa eficient dacă acest lucru aduce ceva și cât de mult - cum este cazul multor lucruri în terapia cu comă. Nu ar fi justificat din punct de vedere etic să trimitem subiecții sănătoși în comă și nici să nu oprim terapia potențial de salvare a bolnavilor grav - doar pentru a vedea dacă mai mulți dintre ei ar muri de fapt.

Cercetarea vine adesea cu rezultate mixte. Unele studii au arătat că o comă, în timp ce reduce presiunea în craniu, nu previne neapărat deteriorarea. Cu alte cuvinte: chiar dacă o persoană supraviețuiește, poate rămâne grav invalidată. Și așa cum demonstrează cazul Sharon, rezultatul este adesea imposibil de prezis până în momentul în care pacientul se trezește - sau se presupune că se trezește - deoarece creierul este într-un fel oprit. „Aceasta este una dintre dificultățile cu terapia cu comă. Lupți pentru un organ și nu poți vedea cum îi merge ”, spune Hoyer. Este ca și cum ai verifica dacă televizorul este fix în timp ce ștecherul este pe podea.

Prin urmare, terapia nu este lipsită de controverse - mai ales că perioadele lungi de inactivitate implică noi riscuri. Favorizează tromboza și infecțiile, de exemplu la plămâni. Ori de câte ori este posibil, medicii, prin urmare, limitează coma la maximum cinci zile. „Deoarece cu cât durează mai mult, cu atât este mai mare probabilitatea apariției complicațiilor care pot pune viața în pericol”, spune anestezistul Thomas Kiefer.

De obicei, medicii rezervă coma artificială pacienților pentru care alte terapii au eșuat sau par fără speranță. „O folosim pentru accidente vasculare cerebrale foarte severe - pentru persoanele care nu au fost tratate deloc până acum câțiva ani, deoarece s-a presupus că oricum nu vor trece”, spune Schwab. Pentru a încetini metabolismul și pentru a crește astfel șansele de supraviețuire, corpul acestor pacienți este adesea răcit până la 33 de grade. O comă este necesară doar pentru asta, spune Schwab: „Fără o comă, ar fi de nesuportat”.

Specialiștii în CRPS Rohr und Kiefer își folosesc coma doar pentru „eșecurile terapiei absolute” - oameni care nu au fost ajutați. Până în prezent, echipa a plasat 30 de pacienți CRPS într-o comă de cinci zile. Toată lumea s-a trezit fără simptome, dar la aproape fiecare a doua persoană durerea a revenit cel puțin parțial după câteva luni. Anesteziștii nu știu de ce este așa - și nici de ce terapia ajută deloc cu CRPS. Se datorează faptului că coma este cauzată de o doză de mamut de ketamină - un medicament cu doze mici, cunoscut ca fiind un excelent calmant al durerii? Sau zilele inconștientului în sine oferă calea semnalului șansa de a reprograma? Coma este un fel de „repornire hardware” pentru sistemul nervos? „Este probabil un amestec din toate cele de mai sus”, spune Kiefer.

Având în vedere prognozele cumplite, majoritatea oamenilor ajung într-o comă artificială, chiar și un final rău în cele din urmă trebuie uneori considerat un miracol minor. Pacientul Marburg, de exemplu, a murit din cauza infecției sale cu rabie - dar numai după 64 de zile. „Nimeni în Europa nu a supraviețuit atât de mult fără vaccinare”, spune Hoyer. „În această privință, aș spune că terapia are sens.” ■

Fără titlu

• Pentru o comă artificială, pacienții sunt supuși anesteziei pe termen lung.

• În comă profundă, temperatura corpului poate fi redusă pentru a încetini metabolismul creierului într-un mod salvator.