TERAPIA DIABETULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE (TIP II) -
CE SE FAȚĂ?

În Germania, 7% dintre adulți suferă de diabet zaharat (tip II, diabet pentru adulți) care nu necesită insulină. Mulți au mai mult de 70 de ani când se pune diagnosticul, doar unul din zece sub 50 de ani.1 Factorii genetici joacă un rol: în jurul fiecărei a doua rude de gradul I de diabetici de tip II se vor dezvolta, de asemenea, boala pe parcursul vieții lor.2 Un stil de viață sedentar și obezitatea la maturitate cresc riscul.3.4

În diabetul de tip II, celulele beta ale pancreasului nu răspund adecvat la creșterea nivelului de zahăr din sânge (secreția de insulină modificată). În plus, absorbția glucozei mediată de insulină în mușchi și țesutul adipos scade (rezistență la insulină periferică), în timp ce se formează mai multă glucoză în ficat, în ciuda hiperglicemiei existente.5

URMĂREȘTE TARDĂ: Creșterea leziunilor vasculare complică cursul. Toxicitatea directă a glucozei, acumularea așa-numitelor produse finale glicozilate sau modificarea defalcării zahărului din sânge prin sorbitol ar putea contribui la consecințele pe termen lung.5 Consecințele complicațiilor microangiopatice - în special orbirea și insuficiența renală în cursul retinopatiei sau nefropatiei diabetice - depind în mare măsură de durata diabetului și de amploarea hiperglicemiei. La momentul diagnosticului, cel puțin unul din cinci diabetici în vârstă prezintă deja semne de deteriorare. Aproximativ tot atâtea dezvoltă retinopatie proliferativă sau insuficiență renală progresivă în decurs de 20 de ani.Al 6-lea

Prognosticul general depinde în primul rând de modificările vaselor mari. Macroangiopatia este similară din punct de vedere clinic, în principiu, cu arterioscleroza la pacienții fără diabet, dar apare mai devreme și mai pronunțată: bolile cardiovasculare sunt de două până la patru ori mai frecvente. Manifestarea timpurie a diabetului între 40 și 50 de ani reduce speranța de viață cu aproximativ opt ani. Dacă boala apare după vârsta de 70 de ani, aceasta afectează cu greu speranța de viață:Al 7-lea Pacienții mor cu diabetul lor, nu cu boala. Pacienții cu diabet zaharat de tip II suferă adesea de obezitate, niveluri crescute de colesterol și trigliceride și tensiune arterială crescută - factori de risc suplimentari pentru arterioscleroză.

REZERVĂRI ÎMPOTRIVA ANTIDIABETICII: Tinerii diabetici de tip I foarte motivați se pot proteja de daunele microangiopatice tardive sau pot preveni progresia lor prin „normalizarea” zahărului din sânge cu ajutorul terapiei cu insulină intensificată. Hipoglicemia severă apare apoi de până la trei ori mai des.A 8-a Cu o pregătire adecvată a pacientului, o astfel de creștere a hipoglicemiei severe nu se observă în timpul terapiei cu insulină intensificată.9 O reducere a complicațiilor cardiovasculare este considerată plauzibilă, dar nu a fost dovedită.

Experiențele pozitive nu pot fi transferate pur și simplu diabeticilor de tip II. Cu un management metabolic „strict”, aceștia trebuie să se aștepte și la o creștere a hipoglicemiei severe, care la pacienții predominant în vârstă ar putea fi însoțită de insulte, angina pectorală și atacuri de cord și ar putea nega orice efecte pozitive.10

În Germania, aproximativ 800 de milioane de doze zilnice de medicamente antidiabetice orale sunt prescrise în fiecare an, deși până în prezent nu s-a dovedit nicio influență pozitivă asupra prognosticului pe termen lung al diabetului de tip II, ci mai degrabă efecte negative: În singurul studiu prospectiv pe termen lung de peste 25 de ani (Uuniversitate Group D.iabete Program, UGDP)11, care compară setarea pur dietetică cu două terapii cu insulină diferite (dozaje rigide sau ajustate de insulină) și cu sulfonilureea tolbutamidă (RASTINON etc.) în ceea ce privește obiectivele clinice relevante (boli cardiovasculare, deces), mai mulți diabetici au murit din cauza cauzelor cardiovasculare cu tolbutamidă decât cu Placebo (13% vs. 5%). Prin urmare, acest braț de studiu a fost oprit. Fenformina biguanidă (fostă DIPAR și colab.), Care a fost inclusă doar în anchetă ulterior, crește și mortalitatea cardiovasculară (13% față de 3%).Al 12-lea Insulina și medicamentele fictive nu sunt diferite. Rezultatele au fost deseori puse la îndoială din cauza presupuselor deficiențe metodologice13-15 și cu greu au influențat comportamentul de prescriere în Germania.

Mecanismul de acțiune al sulfonilureelor ​​oferă un model explicativ pentru creșterea riscului cardiac: închid canalele de potasiu dependente de ATP în celula beta a pancreasului. Totuși, astfel de canale de potasiu protejează și celulele musculare ale inimii în ischemie.5 Prin urmare, există rezerve împotriva utilizării sulfonilureelor ​​în bolile coronariene sau insuficiența cardiacă.

Dovezi mai concludente ale beneficiilor și riscurilor terapiei cu medicamente antidiabetice orale sau insulină sunt furnizate de începutul anului 1977 United Kingdom Pprospectiv D.iabete S.tudy (UKPDS) așteptat. Aceasta compară o scădere pur dietetică a zahărului din sânge cu insulină, sulfoniluree și biguanidă metformină (GLUCOPHAGE etc.) la diabetici cu vârsta sub 65 de ani, fără efecte tardive grave. Conform datelor publicate anterior, complicațiile cardiovasculare se dezvoltă la fiecare al cincilea pacient după o perioadă medie de observație de nouă ani,16 fără un braț de studiu până acum deosebit de vizibil.

Cel puțin până la publicarea și interpretarea completă a studiului UKPD (așteptat pentru toamna 1998), unul dintre coeditorii noștri consideră că utilizarea medicamentelor antidiabetice orale în afara studiilor clinice randomizate este inacceptabilă, având în vedere aceste date.17

OBIECTIVELE TERAPIEI: În primul rând, este important să se prevină pragmatic simptomele de hiperglicemie și să se reducă riscul de virgule hiper- și hipoglicemiante.

La persoanele mai tinere cu diabet zaharat, asemănător cu diabetul de tip I, se depun eforturi pentru scăderea zahărului din sânge la niveluri aproape normale, pentru a evita microangiopatiile (prevenirea secundară). Pacienții mai în vârstă par a fi mai puțin expuși riscului de orbire legată de diabet și insuficiență renală în stadiul final. Dacă simptomele hiperglicemiante, cum ar fi urinarea frecventă, sete, oboseală și susceptibilitatea la infecție, vă limitează calitatea vieții, beneficiați de stabilirea glicemiei la niveluri moderat ridicate (în jur de 180 - 200 mg/dl). Riscul de hipoglicemie rămâne scăzut. Rămâne de văzut dacă o reducere pe bază de medicament sub 180 mg/dl va avea un beneficiu clinic pe termen lung până la finalizarea studiului UKPD. În stadiile incipiente ale neuropatiei diabetice, se recomandă un control mai strict al zahărului din sânge (a-t 8 [1993], 78).

Pentru majoritate, tratamentul sechelelor diabetice existente are drept scop prevenirea terțiară: prevenirea orbirii (coagularea cu laser), amputări (îngrijire consistentă a picioarelor, încălțăminte de protecție) și dializă obligatorie (ajustarea tensiunii arteriale).

TRATAMENT: Pietrele de temelie ale terapiei sunt învățarea de a efectua controale metabolice periodice (de exemplu, măsurarea zahărului din urină), exerciții fizice adaptate vârstei și o dietă de reducere.5 La 80% dintre diabetici, acest lucru permite reducerea suficientă a zahărului din sânge, cel puțin temporar. Dacă obiectivul terapeutic nu este atins după aproximativ șase săptămâni din cauza măsurilor non-farmacologice, se recomandă adesea agenți antidiabetici orali suplimentari.

Unii diabetologi recunosc această situație insulină privilegiul. Cu toate acestea, riscul de hipoglicemie este relativ ridicat (până la 37%16). Cu o îndrumare bună, majoritatea pacienților ar trebui să poată face față acesteia.17 Greutatea corporală crește în mod regulat cu insulina. În plus față de terapia convențională (injecții cu un amestec de insulină obișnuită și întârziată o dată sau de două ori pe zi), insulina obișnuită poate fi utilizată înainte de mesele principale. Se spune că această terapie cu insulină „suplimentară” oferă avantajul că pacientul rămâne independent atunci când mănâncă - spre deosebire de tratamentul convențional sau de ingestia de sulfoniluree - atât în ​​termeni de timp, cât și în ceea ce privește cantitatea de carbohidrați, dar studiile încă nu au confirmat.

Cele introduse din 1954 Sulfoniluree îndepărtați insulina din celulele beta ale pancreasului. Prin urmare, organismul trebuie să poată furniza insulină. Sulfonilureele din așa-numita a doua generație, cum ar fi glibenclamida (EUGLUCON N etc.) au o afinitate mai mare pentru receptor decât substanțele mai vechi, fără a îmbunătăți rata de eșec sau tolerabilitatea. Chiar și derivații mai noi, cum ar fi glimepirida (AMARYL, a-t 1 [1997], 2), nu oferă avantaje tangibile clinic.

Efectul dispare în timp. Un astfel de eșec secundar, cauzat de pierderea progresivă a funcției celulelor beta, afectează anual aproximativ 5% din utilizatori (cf. a-t 11 [1991], 102). Trebuie să treceți la insulină. Infecțiile și fiabilitatea slabă a ingestiei pot simula o pierdere a eficacității.

Hipoglicemia este deseori de așteptat. În termen de șase luni, unul din cinci raportează simptome precum transpirație, pofte, slăbiciune, neliniște și chiar semne neurologice (tulburări vizuale, amețeli, confuzie etc.). Hipoglicemia severă care necesită spitalizare este rară, dar aproximativ 10% fatală.18 Cel mai mare risc de hipoglicemie este asociat cu sulfoniluree cu un timp de înjumătățire lung, cum ar fi cel mai frecvent prescris glibenclamidă sau clorpropamidă (anterior CLORONASE și altele). Bătrânețea, insuficiența renală, consumul de alcool și interacțiunile cu alte medicamente (alte sulfonamide, salicilați, inhibitori ai ECA, fibrate) cresc, de asemenea, riscul.1.19 La persoanele în vârstă, simptomele neuroglicopenice, dintre care unele durează zile, nu sunt rareori înțelese greșit ca o insultă cerebrală.

Efectele secundare gastrointestinale, cum ar fi greața, diareea și arsurile la stomac, sunt dependente de doză. Afectarea sângelui (leucopenie, trombopenie, anemie aplastică și hemolitică) și simptome severe ale pielii (sindrom STEVENS-JOHNSON, eritem multiform) apar rar în contextul sindromului de hipersensibilitate. Aproape toți pacienții se îngrașă odată cu tratamentul.

Acesta este cazul în Germania de 30 de ani Biguanide Metformina (GLUCOPHAGE etc.) pe piață. Mecanismul său de acțiune rămâne necunoscut. S-a descoperit experimental că scade eliberarea glucozei din ficat și crește absorbția acesteia în celulele musculare și grase. Este posibil ca îmbunătățirea observată a stării metabolice să fie atribuită exclusiv pierderii în greutate care apar în mod regulat datorită efectelor de suprimare a poftei de mâncare (abuzul peșterii în așa-numitele pastile dietetice; a-t 6 [1991], 55). Metformina scade glicemia aproximativ aceeași cantitate ca sulfonilureele.20 Crește efectul hipoglicemiant al altor medicamente antidiabetice, dar nu declanșează el însuși hipoglicemia.

Metformina cauzează adesea greață și vărsături, mai rar afectări ale gustului metalice. Diareea afectează una din cinci.18 Se teme de acidoză lactică (aprox. 8 la 100.000 pacienți-ani) cu o rată a mortalității de 30% până la 70%. Decesele cauzate de supraîncărcarea cu acid lactic în sânge au dus la retragerea biguanidelor fenformină (DIPAR și colab.) Și buformină (SILUBIN și colab.; A-t 3 [1978], 34) de pe piață în anii 1970. Disfuncțiile renale și hepatice, bolile inflamatorii severe, exsicoză și alcoolism favorizează dezvoltarea acidozei lactice și, prin urmare, sunt considerate contraindicații. În cazul creșterii semnificative a nivelului de zahăr din sânge, acesta poate apărea și fără factori de risc suplimentari.21 Simptomele nespecifice, cum ar fi vărsăturile, greața, durerea la nivelul abdomenului superior, diareea, oboseala și somnolența, fac diagnosticul mai dificil. Trebuie respectate numeroase contraindicații. Conform datelor mai recente, mai mulți pacienți mor pe metformină în general și din cauza evenimentelor cardiovasculare decât pe placebo sau sulfoniluree (cf. a-t 7 [1996], 72; 1 [1997], 14). Unii diabetologi evită să trateze diabetici cu vârsta peste 65 de ani cu biguanide. Alții resping în general acest grup de substanțe din cauza efectelor potențiale de creștere a mortalității.17

terapia

Introdus în 1992 Acarbose (GLUCOBAY) inhibă alfa-glucozidazele din intestinul subțire, care descompun carbohidrații în monozaharide. Acest lucru reduce absorbția glucozei din dizaharide și carbohidrați complecși. Glicemia postprandială crește mai puțin puternic. HbA1c diferă de medicamentul fals - dacă este deloc22 - doar cu aproximativ 0,6%.23

Polizaharidele nedivizate ajung în secțiunile intestinale mai profunde și sunt fermentate acolo de bacterii. Prin urmare, mai mult de jumătate dintre utilizatori se plâng de dureri abdominale, gaze și diaree. Simptomele ar trebui să dispară odată cu durata tratamentului și mai ales cu un aport redus de carbohidrați.22 Se produc leziuni hepatice severe, cu o creștere masivă a transaminazelor și icterului (a-t 3 [1993], 31; 1 [1992], 8).24 Poate exista o legătură cu absorbția deloc neglijabilă a produșilor de degradare bacteriană a acarbozei (35%). Cel mult 2% din substanța nemodificată are un efect sistemic.

Acarboză singură nu provoacă hipoglicemie. Dacă, totuși, apare hipoglicemia în combinație cu o sulfoniluree sau insulină, aceasta trebuie tratată cu zahăr din struguri (glucoză) în loc de zahăr din trestie (zaharoză), deoarece glucidele mai complexe nu mai sunt despărțite și, prin urmare, nu sunt absorbite.

Datorită beneficiului terapeutic scăzut și a efectelor clare de perturbare, evaluăm echilibrul risc-beneficiu al „aditivului” scump ca fiind negativ.

Troglitazonă, Primul „Glitazon” din seria tiazolidinei, care nu este încă disponibil în această țară, ar trebui să îmbunătățească efectul insulinei asupra ficatului, țesutului adipos și mușchilor într-un mod care nu a fost încă clarificat. Scăderea acizilor grași liberi poate juca un rol în mecanismul de acțiune.25 În studiile clinice, zahărul din sânge al diabeticilor de tip II tinde să scadă moderat în general, dar este măsurabil statistic în comparație cu placebo. HbA1c scade cu 0,5%.26 Aproximativ unul din patru nu răspunde la troglitazonă.27 Experiența pe termen lung necesară urgent pentru utilizarea în bolile cronice lipsește.

Într-un studiu, una din cinci până în zece a dezvoltat neutropenie.28 Volumul plasmatic crește în timpul ingestiei, astfel încât pacienții cu inimă să nu primească inovația. La mai multe specii de animale, există și o mărire a inimii cu până la 60%. Reprezentanții companiei atribuie patru decese cardiovasculare în două studii de șase luni cu un total de 573 de participanți (inclusiv placebo) la troglitazonă ca „mai degrabă nu” („puțin probabil”).27 Creșterea în greutate este de așteptat odată cu ingestia.29 În Japonia, dovezile privind creșterea nivelului de cancer la șoareci au întârziat lansarea pe piață.27,30 Troglitazona a fost recent aprobată de FDA pentru tratamentul diabetului zaharat non-insulinodependent atunci când controlul zahărului din sânge cu insulină eșuează (denumire comercială intenționată în SUA: REZULIN). În această țară, Glaxo Wellcome nu se așteaptă la lansarea pe piață înainte de 1998.

CONCLUZIE: Diabetul de tip II afectează predominant vârstnicii. Prognosticul depinde în primul rând de modificările vaselor mari. În singurul studiu pe termen lung finalizat care a comparat beneficiile medicamentelor antidiabetice orale și insulinei în ceea ce privește bolile cardiovasculare și deces, atât derivatul sulfonilureei tolbutamidă (RASTINON și colab.), Cât și biguanida fenformină (anterior: DIPAR) cresc mortalitatea cardiovasculară comparativ cu placebo. Studiul UKPD, care urmează să fie finalizat, nu a arătat diferențe relevante din punct de vedere clinic între ajustarea pură a zahărului din sânge la valorile medii de 180 mg/dl și scăderea legată de medicamente la aproximativ 140 mg/dl. Deoarece un control mai strict al zahărului din sânge merge mână în mână cu riscul de hipoglicemie care poate pune viața în pericol, pare adecvat să fim prudenți cu privire la terapia medicamentoasă. Prevenirea terțiară apare în prim plan pentru a evita orbirea, amputarea și necesitatea dializei.

Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.