Scrisoarea medicului: Articulația șoldului artificial în osteoartrita

Expertul nostru Ulrich Nöth este șeful ortopediei la Spitalul Pădurii Evanghelice din Spandau. Clinica este spitalul cel mai frecvent recomandat de ortopedii rezidenți din Berlin pentru implantarea unei articulații artificiale de șold (sondaj doctor 2015 de Tagesspiegel și Gesundheitsstadt Berlin).

EXPLICAŢIE O persoană face patru milioane de pași pe an, făcând articulațiile șoldului una dintre cele mai stresate articulații din corpul uman. Articulația șoldului conectează pelvisul și coapsa. Țesutul protector al cartilajului, care acționează ca un amortizor, se află între capul coapsei și orificiul pelvian. În cazul osteoartritei de șold, medicii vorbesc despre coxartroză, stratul de cartilaj este degradat de forțele imense de-a lungul anilor și osul este expus. Durerea severă și mobilitatea restricționată pot transforma viața persoanei afectate într-o încercare. O nouă articulație artificială a șoldului poate ajuta. Încă din 1890, pionierul protezei din Berlin, Themistocles Gluck, a dezvoltat primele proteze de șold din fildeș. Astăzi, protezele sunt realizate din materiale moderne, cum ar fi plastic, titan sau ceramică specială și implantate folosind tehnici chirurgicale ușoare.

SIMPTOME Osteoartrita de șold se dezvoltă mult timp fără durere. Primele simptome sunt așa-numita durere inițială care apare atunci când începeți să vă mișcați, mai ales după o pauză lungă, dar dispare după câțiva pași. Stratul protector al cartilajului poate deveni atât de uzat încât osul se freacă de os. Și acest lucru se observă în mod clar: durere masivă la fiecare mișcare, sensibilitate la vreme, șolduri rigide și mers nesigur. Odată cu uzura crescută a cartilajului, mobilitatea devine din ce în ce mai restrânsă și articulațiile șoldului se rănesc chiar și atunci când stați complet calm - medicii vorbesc și despre durere în repaus.

CAUZE „Uzura stratului protector de cartilaj este un proces gradual care durează adesea de zeci de ani”, spune Ulrich Nöth, șeful ortopediei la Spitalul Forestier Spandau și șeful celui mai mare centru de endoproteză din capitală. Pentru mulți dintre cei afectați, decăderea începe la vârsta de 35 de ani, iar pentru unii chiar și în tinerețe. Odată cu înaintarea în vârstă, cartilajul devine mai subțire, mai fragil și mai crăpat. Cartilajul retractant crește presiunea asupra osului subiacent în articulație. Și reacționează cu așa-numitele osteofite - adaosuri osoase care se formează în jurul suprafeței articulației pentru a distribui mai bine sarcina pe articulație. Dar această creștere, care este de fapt intenționată ca un mecanism de protecție, are un dezavantaj grav: articulația devine din ce în ce mai imobilă odată cu osificarea crescândă.

Principalele cauze ale uzurii articulațiilor șoldului sunt suprasolicitarea cauzată de munca fizică grea, monotonă sau de sporturile foarte intensive sau unilaterale. Din nou și din nou, de exemplu, bărbați de 25 până la 30 de ani care suferă deja de leziuni ale șoldului, așa-numita malpunere a pistolului, ar veni la Nöth. Mulți dintre ei au practicat sporturi intense, cum ar fi fotbalul, foarte devreme, în jurul vârstei de zece ani. Rezultatul: Datorită încărcăturii grele, gâtul femural este ușor îndoit și a format deja creșteri osoase care amintesc de o priză a pistolului. „Îndepărtăm aceste osteofite în timpul unei articulații de șold, altfel există riscul de deteriorare totală a cartilajului”, spune Nöth.

Dar nu doar prea multe activități sau unilaterale afectează cartilajul, ci și opusul. Acest lucru se datorează faptului că mișcarea asigură țesutului cartilajului nutrienți din lichidul sinovial, în primul rând. O lipsă de activitate duce la cartilajul care moare de foame. „Așa cum se întâmplă atât de des, media de aur este la cerere”, spune Nöth.

Artroza șoldului poate fi, de asemenea, rezultatul leziunilor - și devine vizibilă doar la ani după un accident. Inflamația cronică a articulațiilor, cum ar fi reumatismul sau guta, poate afecta cartilajul. Obezitatea și malpozițiile congenitale, cum ar fi o malaliniere a acetabulului, așa-numita displazie a șoldului, cauzează adesea uzura prematură. Și, în cele din urmă, studiile arată că predispoziția ereditară și bolile metabolice favorizează, de asemenea, osteoartrita.

DIAGNOSTIC Medicii diagnostică artroza șoldului în principal pe baza simptomelor descrise de pacient, un examen fizic și un examen cu raze X, care arată gradul de uzură a cartilajului. Deoarece cartilajul în sine nu poate fi văzut pe imaginea cu raze X, medicii deduc în mod indirect starea articulației - și anume prin dimensiunea decalajului articular, adică distanța dintre cele două oase opuse. Cu cât acesta este mai mic, cu atât stratul de cartilaj de separare este mai subțire.

Deoarece numai oasele pot fi examinate cu examenul cu raze X, medicii folosesc și ultrasunete pentru a examina cartilajul, mușchii și ligamentele.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este ideală pentru examinarea țesuturilor moi, cum ar fi cartilajul, mușchii și ligamentele care nu sunt vizibile pe raze X. Cu toate acestea, acest lucru este mai complex și mai scump decât examinările cu ultrasunete și cu raze X.

TERAPIE

Înlocuirea cartilajului.Țesutul cartilajului uzat nu se poate regenera singur și se pierde pentru totdeauna. Prin urmare, artroza articulației șoldului în sine nu este vindecabilă. Cu toate acestea, chiar și la pacienții mai tineri, leziunile minore ale cartilajului limitate local la acetabul și uneori și la nivelul capului femural pot fi reparate cu țesut cartilajal crescut artificial. „Pentru a face acest lucru, cultivăm propriile celule ale cartilajului corpului timp de două săptămâni într-o atmosferă de cameră curată, adică în sterilitate absolută”, spune medicul șef Nöth. Celulele cartilajului obținute în acest mod, numite condrocite în jargonul tehnic, pot fi apoi implantate în defectul cartilajului fie ca globule mici de cartilaj, fie alternativ pe o matrice, adică un fel de rețea la care aderă. „Cu aceste proceduri, în mod ideal putem oferi pacientului încă zece ani de ameliorare a simptomelor”, spune Nöth.

Terapia conservatoare. Așa-numita terapie conservatoare pentru artroza șoldului își propune să încetinească deteriorarea cartilajului și să atenueze disconfortul fără intervenție chirurgicală. Într-un stadiu incipient, dietele de reducere a greutății ajută la ameliorarea presiunii asupra articulației, încălțăminte ortopedică pentru nealinieri articulare și fizioterapie pentru tensiune și durere.

Pentru a controla durerea și inflamația articulației, medicii prescriu și medicamente. Ingredientele active acid acetilsalicilic, ibuprofen, diclofenac sau ketoprofen reduc durerea și inhibă inflamația. Aceste medicamente se numără printre așa-numitele medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), deoarece nu conțin cortizon. Dar preparatele care conțin cortizon sunt de asemenea utilizate pentru a reduce inflamația severă - astfel de corticoizi sunt de obicei injectați direct în articulația inflamată.

Implantarea unei articulații artificiale de șold. Dacă astfel de proceduri conservatoare nu ajută, o articulație artificială poate fi soluția. „Introducerea de noi articulații de șold este una dintre cele mai reușite terapii în ortopedie și a devenit acum o procedură de rutină”, spune Ulrich Nöth, care a implantat deja mii de proteze. Numai în 2012, clinicile din Berlin au implantat aproape 3.000 de șolduri artificiale. O posibilitate a operației este endoproteza totală (TEP), în care se înlocuiește întreaga articulație. Proteza articulației șoldului este alcătuită din patru componente (vezi graficul de la pagina 93): o emisferă goală, realizată de obicei din titan, care înlocuiește mufa articulației, așa-numita incrustare din plastic sau ceramică care este plasată în emisferă, o bilă articulară care susține capul femural înlocuit și un arbore lung de doisprezece până la 18 centimetri care ancorează bila articulară în osul coapsei.

Există o serie de modele de proteze pe piață care diferă în primul rând prin materialele utilizate și design. „Alegerea corelării corecte a rulmenților determină durata de viață a protezei și calitatea vieții pacientului”, spune Nöth. Medicii se referă la materialele folosite pentru bilă și incrustare articulare ca perechea glisantă. „Trebuie să se țină seama de vârsta și nivelul de activitate al pacientului.” Combinația dintre un cap din ceramică și un inlay din ceramică este deosebit de durabilă. Ceramica este cel mai dur material care poate fi utilizat în prezent.

Împerecherile glisante din ceramică sunt deosebit de durabile: protezele se pot slăbi în timp, ceea ce înseamnă, de exemplu, că inlay-ul se desprinde de mufa articulației. Acest lucru se datorează abraziunii, adică a particulelor fine care se detașează de materialele încorporate din cauza fricțiunii din îmbinare. Cu toate acestea, dacă ceramica alunecă peste ceramică, nu există abraziune datorită suprafețelor netede.

Dar oricine a rupt vreodată vase cunoaște dezavantajul cheie al acestei perechi glisante: este fragilă și, prin urmare, nu este potrivit pentru persoanele în vârstă care riscă să cadă. „Combinația de ceramică cu ceramică este potrivită în special pentru tinerii care nu fac sport intensiv”, spune Nöth.

Standardul, care este instalat la aproximativ 80 la sută dintre pacienți, este combinația unui cap din ceramică cu un inlay din plastic. Această combinație reprezintă un compromis între riscul de rupere și longevitate - nu se rupe la fel de repede ca ceramica pe ceramică, dar creează puțin mai multă abraziune. Este utilizat în principal la pacienții cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani.

Nöth implantează un cap metalic împreună cu un inlay din plastic la pacienții vârstnici care prezintă riscul de cădere. „Această proteză generează foarte multă uzură”, spune Nöth. "Dar pentru pacienții în vârstă foarte mari, durata de viață a protezei nu este o problemă."

Alegerea tulpinii cu care proteza este ancorată în osul coapsei trebuie, de asemenea, adaptată condițiilor de viață. „O proteză cu tijă scurtă este deosebit de utilă pentru pacienții tineri, care au adesea încă oase foarte stabile”, spune Ulrich Nöth. Tulpina acestei proteze este semnificativ mai scurtă în comparație cu alte modele - acest lucru înseamnă că chirurgii trebuie să îndepărteze mai puțin material osos pentru a introduce tulpina. Avantajul: dacă proteza se relaxează mai târziu, există încă suficientă substanță osoasă pentru a ancora o tulpină standard. Dacă osul este bine conservat, arborele poate fi tensionat fără ciment, adică este ținut doar de tensiunea osoasă.

Cu toate acestea, dacă osul este poros, ca la pacienții cu osteoporoză, tulpina trebuie cimentată în femur.

Medicii folosesc abordări diferite pentru a introduce o proteză de șold. În așa-numita procedură tradițională deschisă, chirurgii operează pe o incizie a pielii mai mare pe partea șoldului și taie mușchii pentru a expune articulația. Cu toate acestea, Nöth folosește foarte rar această metodă. În 95 la sută din cazuri, el operează într-o manieră minim invazivă și prietenoasă cu mușchii pe o incizie cutanată lungă de opt centimetri, fără a tăia mușchii. Pentru a face acest lucru, el folosește goluri între mușchi. „Comparativ cu o incizie musculară, riscul de rănire a nervilor care sunt responsabili de mișcarea piciorului este mai mic cu această procedură prietenoasă cu țesuturile moi”, explică Ulrich Nöth. Alte avantaje sunt o cicatrice mai mică și o rezistență mai rapidă, deoarece mușchii responsabili pentru o poziție sigură nu sunt răniți. "După două până la patru zile, pacienții pot face din nou primii pași și chiar urca scările."

După operație, mușchii care au fost slăbiți și deformați de-a lungul anilor de simptome și mersul evitând durerea trebuie reconstruiți în reabilitare sau fizioterapie ambulatorie.

De altfel, o proteză de șold nu este un motiv pentru a renunța la exerciții. Înotul, drumețiile, ciclismul, chiar și jogging-ul sunt posibile în funcție de vârsta și constituția pacientului. O astfel de proteză va dura în medie 15-20 de ani. Cu cât sportul este mai stresant pe articulație, cu atât se uzează mai repede. „Cantitatea de uzură a unei proteze depinde de activitate și de greutatea corporală”, spune Nöth. Persoanele supraponderale își poartă protezele mai repede decât persoanele cu greutate normală și sportivii competitivi mai repede decât persoanele care nu participă la niciun sport.

Editorii revistei „Tagesspiegel Kliniken Berlin 2016” au comparat clinicile din Berlin care tratează această boală. În acest scop, numerele de tratament, recomandările spitalicești ale medicilor ambulatori și satisfacția pacientului au fost compilate în tabele clare pentru a facilita alegerea pacientului pentru o clinică. Revista costă 12,80 euro și este disponibilă în magazinul Tagesspiegel.