Chirurgie: bandarea gastrică sau ocolirea sunt o opțiune pentru adolescenții cu obezitate mare?

Fath, Roland

În cazul obezității extreme la adolescenți, intervențiile chirurgicale pot fi o opțiune dacă toate opțiunile de terapie conservatoare au fost epuizate. Tratamentele individuale dovedesc succesul. Rezultatele trebuie compilate.

În cazul obezității extreme, intervențiile chirurgicale, cum ar fi bandarea gastrică și bypassul gastric, sunt cele mai eficiente și, pentru mulți bolnavi, singura modalitate de a reduce semnificativ greutatea corporală pe termen lung și de a influența pozitiv bolile metabolice însoțitoare. Copiii și adolescenții obezi pot fi sau ar trebui să fie operați deja? Nu există recomandări în acest sens, dar astfel de intervenții sunt cu siguranță o opțiune în ultimă instanță, au raportat chirurgii viscerali din Germania și Austria la cea de-a 5-a întâlnire de la Frankfurt „Chirurgie pentru obezitate și boli metabolice”.

Supraponderalitatea (indicele de masă corporală, IMC mai mare de 25 kg/m2) a devenit cel mai frecvent factor de risc pentru bolile cardiovasculare și este asociată cu multe tulburări metabolice în țările industrializate. Riscul pentru sănătate cauzat de supraponderalitatea este încă subestimat de populație, adesea și la copii și adolescenți. Devine deosebit de problematic atunci când IMC crește la valori peste 30 (obezitate) și în cele din urmă chiar depășește limita obezității morbide (gradul II: IMC mai mare de 35, gradul III: IMC mai mare de 40).

„Copiii și adolescenții cu obezitate sunt bolnavi”, a subliniat dr. Karl Miller din Hallein din Austria. Aproximativ jumătate dintre cei afectați au sindrom metabolic, iar un IMC de 40 nu mai este neobișnuit. Terapiile conservatoare au fost extrem de frustrante la astfel de copii și adolescenți, a spus Miller. Prin prescrierea unei diete, se obține adesea opusul, copiii cresc în greutate.

Deci ce să fac Singura terapie sensibilă este prevenirea, a subliniat Miller. Dar, în opinia sa, intervențiile chirurgicale sunt o opțiune pentru obezitatea extremă în rândul copiilor și adolescenților, chiar dacă nu există linii directoare pentru o operație pentru această grupă de vârstă și asigurările de sănătate sunt extrem de restrictive atunci când vine vorba de aprobare.

Sarcina bolii copiilor și adolescenților extrem de supraponderali este enormă, a explicat prof. Dr. Kurt Widhalm de la Clinica Universitară din Viena. În ultimii doi ani și jumătate, 185 de copii și adolescenți cu un IMC peste 99,5 au studiat în secția ambulatorie a Departamentului de Nutriție și Prevenire Clinică. Percentile prezentate.

Când terapia de efort nu mai este posibilă
Imaginea tipică a unui adolescent foarte obez: IMC peste 40, masă de grăsime peste 45%, aportul zilnic de energie este mai mare de 3.000 kilocalorii pe zi, fără exerciții fizice, boli însoțitoare precum hipertensiunea arterială, tulburări ale metabolismului lipidic, rezistența la insulină, depresie și fobie socială și markeri adesea crescuți și inflamatori Disfuncție. „Trei sferturi dintre cei afectați au deja cele mai grave daune ale cartilajului”, a subliniat Widhalm. „Terapia exercițială nu mai este posibilă.” De regulă, pacienții au finalizat deja multe terapii conservatoare multi-profesionale pentru pierderea în greutate fără succes. Intervențiile bariatrice sunt ultima soluție, potrivit Widhalm.

Întrebările pe care chirurgii obezității le discută în prezent sunt: Care este procedura preferabilă pentru copii și adolescenți? Și mai presus de toate: La ce vârstă trebuie efectuată operația?

Pierderea în greutate după operație este mai mare decât la adulți
Miller a raportat cursul a 50 de copii și adolescenți cu obezitate severă din Austria, în medie cu vârsta de 13 ani, care au primit o bandă gastrică laparoscopic între 1997 și 2004. Mulți pacienți au prezentat comorbidități: cinci diabet, unsprezece hipertensiune arterială, șase tulburări ale metabolismului lipidic, trei apnee în somn și unsprezece probleme articulare. La cinci ani după procedură, pierderea în greutate a procentului pacientului în medie a scăzut cu 80%, semnificativ mai mult decât adulții după o astfel de procedură, a spus Miller. La toți pacienții, și comorbiditățile s-au îmbunătățit semnificativ, două treimi chiar au scăpat de ele complet.

Aceste rezultate bune au fost confirmate la șase pacienți, în medie cu vârsta de 17,4 ani și cu un IMC de 49,2, care au fost operați între 2006 și 2007 la clinica Hallein. Pierderea maximă în greutate a fost similară cu cea a pacienților cărora li s-a administrat o bandă gastrică și a fost atinsă după unul sau doi ani. Per total, nu s-au înregistrat complicații perioperatorii în timpul intervențiilor și până în prezent nu s-au înregistrat eroziuni sau alunecări ale unei benzi gastrice.

Peste 80% dintre cei tratați și-au evaluat calitatea vieții ca fiind bună până la foarte bună la ultimul control, a raportat Miller. Potrivit acestuia, intervențiile au avut mai mult succes cu cât pacienții erau mai tineri și cu atât erau mai puțin supraponderali. Potrivit lui Miller, intervențiile bariatrice la copiii cu obezitate severă (IMC> percentila 99,5), pentru care măsurile terapeutice conservatoare nu au reușit, sunt posibile de la vârsta de doisprezece ani dacă părinții sunt supraponderali. Pentru persoanele fără predispoziție genetică, el stabilește limita de vârstă la 14 ani. Înainte de o operație, trebuie luat în considerare dacă există un comportament pronunțat de dependență sau o imagine corporală nerealistă, dacă nu există sprijin familial sau dacă pacientul este deprimat.

Indicațiile pentru o operație la clinicile universitare din Leipzig și Viena sunt ceva mai rezervate. Niciun copil nu ar trebui să fie operat, ci doar pacienții cu dezvoltare scheletică în mare parte completă și maturitate psihosocială, a spus prof. Dr. med. Holger Till (Leipzig). Widhalm împărtășește acest punct de vedere. În trecut, o intervenție poate fi indicată în cazul anumitor predispoziții genetice pentru obezitate, cum ar fi pacienții cu sindrom Prader-Willi.

Intervențiile bariatrice trebuie efectuate numai în clinici cu experiență în acest domeniu și cu personal specializat în pediatrie. Pacientii trebuie sa fie dispusi sa ia parte la evaluari psihiatrice inainte si dupa operatie, precum si la un program post-operator multidisciplinar de tratament, a spus Widhalm. O discuție detaliată cu părinții și consimțământul părinților sunt, de asemenea, necesare.

Intervențiile bariatrice nu sunt libere de riscuri, a subliniat Till. O cercetare din literatura de specialitate a relevat o rată de complicații de aproximativ 20% pentru bandarea gastrică. Complicațiile legate de chirurgie sunt perforația gastrică, dilatarea precoce a pungii, alunecarea gastrică, infecția implantului, eroziunea ligamentului sau defectele sistemului ligamentar și al tubului. Chiar și cu gastrectomia mânecii, o altă procedură pentru a limita cantitatea de alimente din stomac, complicațiile apar la zece la sută din cei operați.

În plus, succesul pe termen lung al chirurgiei obezității la adolescenți nu este deloc întotdeauna convingător. În Viena, 13 tineri au fost operați din 2002, cu o vârstă medie de 17 ani. Opt pacienți au primit inițial o bandă gastrică, doi dintre ei un bypass în cursul următor, un bypass este planificat pentru încă doi; ceilalți pacienți au primit inițial bypass gastric sau au fost tratați cu alte proceduri, cum ar fi tehnica manșonului.

Bypassul gastric s-a dovedit a fi cea mai eficientă strategie cu o reducere medie a greutății de 30 de kilograme, a raportat Widhalm. În schimb, mulți pacienți care au primit o bandă gastrică s-au îngrășat semnificativ după un an și jumătate. La zece pacienți pentru care sunt disponibile date pe termen lung, IMC a scăzut pe parcursul a patru ani de la o medie inițială de 49,1 la 42,3. Cursul unor parametri de laborator este dezamăgitor: modificările valorilor colesterolului sunt foarte mici, valorile acidului uric au crescut, potrivit Widhalm. La urma urmei: valorile markerului de inflamație CRP (proteina C-reactivă) au scăzut de la 1,6 la 0,9 mg/dl, iar valorile gamma-GT de la 47 la 28 U/l în medie 49 de luni după operație. Doi pacienți au dezvoltat deficit de fier postoperator.

Intervențiile au fost aprobate de comitetul de etică
Chirurgii obezității din Leipzig se bazează pe tehnica mânecii pentru adolescenții cu obezitate severă. Dintre cei 350 de pacienți îngrijiți la centru, totuși, doar 17 erau candidați la operație, a raportat Till, și doar trei pacienți, în vârstă de 16 sau 17 ani, au avut procedura aprobată de comitetul de etică. Rezultatele sunt bune la acești „pacienți foarte selectați”: la unul sau doi ani după operație, greutatea corporală a tratamentului a scăzut cu 20 până la 40 de kilograme. La un pacient, IMC a scăzut de la 49,3 la 33,5, la un altul de la 40,6 la 28,4. Bolile concomitente s-au îmbunătățit, de asemenea.

Deși până acum banda gastrică a fost preferată la pacienții mai tineri, a spus Till, încă nu este clar care este cea mai bună tehnică. Prin urmare, dorința vorbitorilor pentru un control atent al calității și un registru la nivel european.
Roland Fath